Planos de saúde e o judiciário: uma relação necessária na atualidade

Sabemos todos nós que somos finitos. Não sabemos qual será a causa da nossa morte e nem quais as doenças que nos acometerão no decorrer da nossa vida, até o ponto final. É notório o crescimento de diagnósticos de pessoas com autismo. Há vários novos tratamentos para pessoas com câncer. Esses são alguns dos inúmeros fatores que são levados em conta pelos planos de saúde para determinar os reajustes.

No entanto há que se considerar que quando uma família procura pelo plano de saúde, o que ela quer é segurança, pois em caso de necessidade o plano de saúde será utilizado no fornecimento de tratamento para as mais diversas questões que podem acometer seus entes, ou seja, contrata-se e paga-se mensalmente, o plano de saúde, na expectativa de não utilizá-lo, todavia, caso seja necessário, o que se quer é segurança.

Há que se levar em consideração que o SUS passa por uma política de desmonte no país e não consegue cumprir com um de seus princípios básicos que é a universalidade, faticamente, o que se tem em muitos casos é a indisponibilidade de tratamentos, profissionais e uma demora na prestação do serviço, logo, para quem pode custear, o mais obvio é a contratação do plano de saúde.

Nos jornais e nas redes sociais há notícias alarmantes sobre o cancelamento de planos de saúde abruptamente, de negação de terapias, de reajustes de 60%, 90%, 351%, dentre outras porcentagens nas mensalidades. Doutro lado, as notícias demonstram que os planos de saúde têm lucro líquido de aproximadamente 6 bilhões de reais no primeiro semestre de 2024, por exemplo. As notícias mais recentes trazem a análise de reajustes extras nas mensalidades dos planos, pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Nesse cenário o judiciário tem um papel importante na discussão da autorização de terapias/tratamentos e dos reajustes.

No tocante à discussão dos reajustes na ação judicial, o plano de saúde deve apresentar o cálculo atuarial - que basicamente é a relação entre as despesas com assistência e as receitas de contraprestações; a finalidade é recombinar as contas da operadora, evitando que os demais beneficiários e a operadora tenham que arcar com variações não previstas – e o que acontece na maioria dos casos é a ausência da apresentação do cálculo atuarial que justifique o reajuste abusivo praticado, daí as decisões derrubando os reajustes abusivos.

No último mês de novembro o CNJ (Conselho Nacional de Justiça) e a ANS assinaram um acordo visando a redução da judicialização da saúde suplementar, a garantia da celeridade no julgamento de processos e a oferta de subsídios técnico-científicos para a tomada de decisões de magistrados, o que pode até ser visto com bons olhos, contudo, as ações judiciais não vão parar, se a saúde dos usuários dos planos de saúde não deixarem de ser vistas como mercadoria. Enquanto isso acontecer, os questionamentos continuarão a ser feitos no judiciário para coibir os abusos e ilegalidades que os planos de saúde cometem diariamente, pois necessários.

Gabriela Passos de Barros Borges - Advogada, especializada em casos de violência obstétrica; habilitada para confecção de testamento vital; especialista em Direito Tributário, Direito do Trabalho e Processo do Trabalho; Conciliadora do CEJUC/Justiça Federal do TRF6 e Agente de serviços previdenciários no IPSERV.